Investigar acidentes além do erro humano

Se as pessoas sempre vão errar, a investigação precisa perguntar quais defesas falharam, sem trocar a culpa individual pela omissão.

Muitos relatórios de investigação terminam no mesmo lugar. A causa registrada é falha humana, ato inseguro ou descumprimento de procedimento, a ação é reciclar o treinamento ou aplicar uma advertência, e o caso é encerrado. A conclusão parece objetiva, mas explica muito pouco. Ela diz quem estava mais perto do acidente e quase nada sobre por que o acidente foi possível. Meses depois, um evento parecido acontece com outra pessoa, na mesma tarefa.

Concluir que houve erro humano é o começo da investigação, nunca o seu ponto final.

As pessoas sempre vão errar, e essa premissa está no centro da abordagem de sistema seguro usada na segurança viária, que a Organização Pan-Americana da Saúde menciona em seu balanço de julho de 2026 sobre as mortes no trânsito. A consequência dessa ideia é que vias, veículos e limites de velocidade precisam ser pensados para que um erro, que vai acontecer em algum momento, não termine em morte.

O raciocínio vale também dentro das empresas, e é o mesmo que sustenta o HOP, a abordagem de desempenho humano e organizacional. Se o erro é parte do trabalho humano, a pergunta mais útil da investigação deixa de ser quem errou e passa a ser o que falhou nas defesas que deveriam ter impedido que esse erro virasse lesão.

Elif Erkal, da Construction Safety Research Alliance, ligada à Universidade do Colorado em Boulder, resumiu em matéria de junho de 2025 duas ideias que ajudam quem investiga. A primeira é que as lesões de baixa gravidade acontecem por razões diferentes das de alta gravidade. A segunda é que a segurança moderna se define pela presença de controles (as falas estão em tradução livre). Para quem investiga um evento grave, isso significa procurar qual controle deveria estar ali, se ele existia, se funcionou e, se não funcionou, por quê.

Na prática, a conversa com quem estava envolvido muda de tom. Em vez de buscar o momento em que a pessoa se desviou da regra, o investigador procura entender o que ela estava tentando fazer, o que fazia sentido para ela naquele momento, com quais informações e sob qual pressão de tempo. A partir daí, a análise passa a mostrar a ferramenta inadequada, o procedimento que não corresponde à tarefa real, o bloqueio que dependia só de atenção e a meta que empurrava a equipe para o atalho.

Existe um risco no caminho oposto, e ele merece a mesma atenção. Abandonar a culpa individual não pode significar que ninguém responde por nada. Um estudo de Sherratt e colegas publicado na Safety Science em 2023, baseado em 34 entrevistas simuladas de investigação com especialistas em segurança da construção, observou que uma abordagem “sem culpa” aplicada de forma dogmática não eliminou a culpa e apenas a deslocou para objetos, documentos e procedimentos, o que deixou os investigadores relutantes em examinar as decisões e as ações das pessoas envolvidas. As pessoas continuam responsáveis pelas escolhas que fazem, e a liderança continua responsável pelas condições que oferece. Uma investigação justa olha para as duas coisas.

O plano de ação é o melhor termômetro da qualidade de uma investigação. Se a principal medida é treinar de novo a pessoa envolvida, vale perguntar se esse treinamento teria mudado o resultado e se a pessoa de fato não sabia o que deveria fazer. Quando ela sabia, o treinamento repetido não toca no que realmente faltou. As ações que protegem de verdade atuam sobre os controles, eliminando o perigo, isolando a energia, mudando o projeto da tarefa ou garantindo o recurso que faltou.

Envolver quem executa a tarefa na investigação faz parte desse cuidado. São essas pessoas que conhecem as adaptações do dia a dia, os atalhos que todo mundo usa e as razões por trás deles. Quando a investigação é vista como caça ao culpado, essas informações somem, e a próxima análise começa com menos verdade do que a anterior.

Uma ação prática para este mês é reunir os cinco relatórios de investigação mais recentes da sua área e contar quantos terminam em erro humano, ato inseguro ou falta de atenção. Para cada um deles, escreva qual controle deveria ter impedido a lesão e o que aconteceu com ele. Se não houver resposta, reabra pelo menos um desses casos com a equipe que executa a tarefa.

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